Tin tức

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa

Hội chứng đường hầm cổ chân là tập hợp các dấu hiệu và triệu chứng gây ra do kẹt hoặc chèn ép dây thần kinh chày hoặc các nhánh của nó trong đường hầm cổ chân, ở mặt trong cổ chân  dưới mạc giữ gân gấp ). Các nhánh thần kinh chày có thể bị ảnh hưởng bao gồm dây thần kinh gan chân trong, dây thần kinh gan chân ngoài, thần kinh Baxter (nhánh đầu tiên của dây thần kinh gan chân ngoài hoặc dây thần kinh gót chân dưới) và thần kinh gót chân trong. 

Nhắc lại giải phẫu

Về mặt giải phẫu, đường hầm cổ chân là một cấu trúc sợi – xương bắt đầu ngay sau mắt cá trong; mái là mạc giữ gân gấp (từ mắt cá trong đến mặt trong xương gót), giữ các thành phần bên trong khỏi bị xê dịch.

Các cấu trúc quan trọng bên trong đường hầm cổ chân là các gân cơ ( gân của cơ chày sau, cơ gấp các ngón dài,cơ gấp ngón dài), động và tĩnh mạch chày sau, cũng như dây thần kinh chày sau (L4 – S3). Hướng của các cấu trúc này, từ trong ra ngoài, là gân cơ chày sau, gân cơ gấp các ngón dài, động và tĩnh mạch chày sau, dây thần kinh chày sau, và gân cơ gấp ngón cái.

Ở mức cổ chân, dây thần kinh chày thường chia thành ba nhánh: dây thần kinh gan chân trong, dây thần kinh gan chân ngoài và dây thần kinh gót chân trong. 

Dây thần kinh Baxter thường phân nhánh từ dây thần kinh gan chân ngoài (nhưng cũng có thể phân nhánh từ dây thần kinh chày) ngay phía dưới nguyên uỷ của dây thần kinh gót chân trong ở ngang mức đường hầm cổ chân. Dây thần kinh Baxter sau đó đi ngang ra ngoài qua mặt trước của gót chân và tận cùng bằng các nhánh vận động đến cơ dạng ngón út.

Hình 1. Mặt trong của bàn chân phải. Thần kinh chày đi qua đường hầm cổ chân và sau đó phân nhánh thành dây thần kinh gót chân trong, dây thần kinh gan chân trong và dây thần kinh gan chân ngoài, và nhánh đầu tiên của dây thần kinh gan chân ngoài (tức là dây thần kinh Baxter).

Dịch tễ, nguyên nhân

Hội chứng ống cổ chân ít gặp hơn các bệnh lý chèn ép dây thần kinh khu trú thường gặp khác, chẳng hạn như hội chứng ống cổ tay, bệnh lý dây thần kinh trụ ở khuỷu tay, và bệnh lý dây thần kinh mác ở gối. 

Về nguyên nhân, có thể phân thành 5 nhóm chính:

• Chấn thương và những thay đổi sau chấn thương, 
• Khối u hoặc tổn thương chiếm chỗ gây chèn ép, 
• Các bệnh lý hệ thống, 
• Các nguyên nhân sinh cơ học liên quan đến cấu trúc hoặc biến dạng khớp 
• Không rõ nguyên nhân. 

Cơ chế sinh lý bệnh gây ra hội chứng đường hầm cổ chân vẫn chưa được hiểu đầy đủ; có thể do quá trình mất myelin hay là thoái hóa sợi trục. 

Dây thần kinh chày có thể bị kẹt ở đoạn trên của ống cổ chân, trong khi các nhánh của nó (ví dụ như dây thần kinh gan chân trong) có thể bị kẹt phía thấp hơn. 

Hiện vẫn chưa có dữ liệu đầy đủ về độ tuổi cũng như tỷ lệ về giới tính trong hội chứng đường hầm cổ chân, một phần do tình trạng này ít gặp, một phần do đa nguyên nhân.

LƯỢNG GIÁ, CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng

• Bệnh nhân thường có biểu hiện đau hoặc dị cảm cùng với tê ở lòng bàn chân. Đau thường được mô tả là nóng rát hoặc nhức nhối, nhưng cũng có thể biểu hiện như đau giật, chuột rút hoặc thậm chí căng cứng và đau có thể lan lên đến giữa bắp chân. Các triệu chứng thường ở một bên, nặng hơn khi đứng hoặc đi bộ lâu, đau về đêm. Các triệu chứng có thể không khu trú rõ, nhưng nếu rối loạn cảm giác chỉ giới hạn ở một vùng cụ thể của bàn chân, thì các triệu chứng này có thể tương ứng với một nhánh thần kinh chày cụ thể có liên quan (chẳng hạn ở mặt trong lòng bàn chân trong do ảnh hưởng đến dây thần kinh gan chân trong). 
• Ít khi có yếu rõ các cơ nội tại của bàn chân, trừ khi có biến dạng rõ ở bàn chân hoặc bệnh nặng, có thể làm dáng đi không vững.

Khám lâm sàng.

• Khám cảm giác của một bệnh nhân bị hội chứng ống cổ chân sẽ phát hiện giảm cảm giác sờ nhẹ hoặc đầu tù trên mặt gan bàn chân tương ứng với phân bố của một hoặc các nhánh của dây thần kinh chày có liên quan (Hình 2). 
• Khám vận động của các cơ nội tại bàn chân: khó thực hiện vì bệnh nhân thường khó co các cơ này một cách có chọn lọc. Tuy nhiên, có thể đánh giá tình trạng teo cơ của bàn chân bị ảnh hưởng bằng cách so với bàn chân kia. Có thể thử các cơ dạng ngón chủ động, kháng trở bằng cách bóp các ngón chân (Hình 3).
• Dấu hiệu Tinel khi gõ trên dây thần kinh chày hoặc một trong các nhánh của nó trong đường hầm cổ chân cũng thường gặp, nhưng giá trị chẩn đoán thấp do độ nhạy, đặc hiệu không cao. 
• Cũng có thể tái tạo dấu hiệu bằng cách ấn mạnh trên mạc giữ gân gấp và giữ 30 giây, gây đau, dị cảm hoặc tê rần ở vùng da phân bố của các nhánh.
• Hai nghiệm pháp khác có thể tái tạo các triệu chứng ở bàn chân hoặc cổ chân là duỗi ngón chân cái và vặn ngoài cổ chân thụ động và giữ kéo dài (10 giây). 
• Phản xạ gân cơ ở chi dưới (gân bánh chè, hamstring và gân gót) bình thường và đối xứng . 
• Các mạch ngoại vi (chày sau và mu bàn chân) sờ thấy bình thường.
• Có thể thấy dáng đi bất thường nếu có thay đổi bất thường đáng kể cấu trúc sinh cơ học của bàn chân. 

Hình 2. Phân bố thần kinh ở da của bàn chân

Hình 3: Đánh giá cơ lực bàn chân

Hình 4. Dấu hiệu Tinel

Hình 5. Duỗi ngón chân cái

Hạn chế về chức năng

Bệnh nhân có thể bị hạn chế khả năng đi bộ, giảm khoảng cách đi bộ, vấp ngã hoặc ngã do khiếm khuyết về thăng bằng hoặc cảm nhận không vững do giảm cảm giác hoặc đau ở lòng bàn chân. 

Cận lâm sàng

• Chẩn đoán điện là nghiên cứu chẩn đoán duy nhất đánh giá chức năng điện sinh lý của dây thần kinh chày và các nhánh tận cùng chính của nó. Nên thực hiện cả đo điện cơ bằng kim và nghiên cứu dẫn truyền thần kinh với dây thần kinh chày và các nhánh tận của nó.
• Cộng hưởng từ (MRI): có thể hữu ích để phát hiện khối u choán chỗ gây chèn ép dây thần kinh chày trong đường hầm cổ chân.
• Siêu âm cổ chân cũng là thăm dò cận lâm sàng giá trị để xác định nguyên nhân gây chèn ép dây thần kinh chày và các nhánh của nó.

Chẩn đoán phân biệt

• Viêm cân gan chân
• Viêm gân gót, viêm túi thanh dịch sau gót chân
• Bệnh thần kinh ngoại biên 
• Đau thần kinh tọa
• Bệnh lý rễ hoặc đám rối thắt lưng cùng

Điều trị

Điều trị bảo tồn

Các biện pháp bảo tồn thường hiệu quả trong phần lớn các trường hợp hội chứng ống cổ chân, và do đó nên được thử áp dụng, thường là ít nhất 3 đến 6 tháng. 

• Thuốc: thuốc chống viêm không steroid và có thể là thuốc giảm đau thần kinh (chẳng hạn như gabapentin, pregabalin). 
• Vật lý  trị liệu: Ví dụ như điện di ion để giảm các triệu chứng viêm, siêu âm, xoa bóp sâu để di động mô sẹo, giải mẫn cảm.
• Châm cứu
• Băng dán: có thể sử dụng để nâng đỡ cung gan chân và giảm lực sinh cơ bất thường.
• Tập luyện: 
  • Các bài tập kéo dãn (kéo dãn các cơ gấp ngón, cả chủ động và thụ động, và các nhóm cơ ở cổ chân (các cơ gấp mu, gấp lòng, vẹo trong, vẹo ngoài) cùng với các bài tập di động dây thần kinh cụ thể. 
  • Các bài tập tăng cường sức mạnh cho các cơ gấp và duỗi ngón chân và cho các nhóm cơ ở cổ nếu có yếu cơ để xử lý tình trạng mất cân bằng cơ.
  • Ngoài ra, có thể cần luyện tập dáng đi cùng với luyện tập thăng bằng (tĩnh và động). 
• Dụng cụ chỉnh hình: Nếu có bất thường sinh cơ học ở bàn chân, có thể xem xét một dụng cụ chỉnh hình phù hợp như nâng đỡ cung trong gan chân với bàn chân sấp, hoặc  nẹp chỉnh hình bàn chân (ví dụ đeo nẹp nghỉ vào ban đêm). Một số bệnh nhân có thể cần bó bột cổ chân ngắn hoặc nẹp giày (ví dụ CAM walker) để giảm đau khi đi (Hình 6) .
• Tiêm thuốc: tiêm thuốc tê cục bộ và corticoid có thể làm giảm sưng và viêm quanh dây thần kinh chày, nhằm mục đích chẩn đoán và/hoặc điều trị (có thể hiệu quả nếu có phù nề gây chèn ép). Nếu tiêm thuốc tê cục bộ có đáp ứng, có thể áp dụng phá bỏ dây thần kinh bằng sóng tần số radio các nhánh của dây thần kinh chày.

Hình 6: Giày hỗ trợ đi lại CAM Walker (Controlled, Ankle, Motion Walker)

Phẫu thuật được chỉ định nếu các phương pháp bảo tồn thất bại hoặc nếu xác định một nguyên nhân gây chèn ép có thể lấy bỏ được.

• Phẫu thuật bao gồm giải phóng mạc giữ gân gấp, giải phóng dây thần kinh chày và các nhánh tận của nó, cùng với thăm dò (tùy trường hợp) các tổn thương choán chỗ.
• Tỉ lệ thành công (kết quả từ tốt đến rất tốt) đối với phẫu thuật giải phóng đường hầm cổ chân thay đổi theo nghiên cứu, từ 44% đến 78%.

Tài liệu tham khảo chính: PHCN Online - HỘI CHỨNG ĐƯỜNG HẦM CỔ CHÂN (phcn-online.com)